Originally published in Compendium, an AEGIS Publications property. All rights reserved.
Treatment of Periodontal Diseases With Laser: Assessing the Evidence by Donald S. Clem, III, DDS; and Rick Heard, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(1) January 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Despre autori:
Donald S. Clem, III, DDS
Clinical Investigator and Board Member, The McGuire Institute, Houston, Texas; Private Practice, Fullerton, California
Rick Heard, DDS, MS
Executive Director, The McGuire Institute, Houston, Texas; Private Practice, Victoria, Texas
Articol publicat în Actualități Stomatologice nr. 89/martie 2021
Traducere și redactare: Lector. Univ. Blanka Petcu
Profesia stomatologică așteaptă de multă vreme investigații de calitate și publicații citabile din industrie pentru a avansa tehnologia într-o abordare bazată pe dovezi de care să beneficieze pacienții.
În 2010, un articol de opinie publicat în Journal of Periodontology a prezentat avantajele și obstacolele tehnologiei disruptive prezentate clinicienilor.1 În esență, autorii au presupus că, adoptarea acestor tehnologii perturbă o piață, inclusiv asistența medicală, și nu toate consecințele acestora sunt benefice. Deoarece industria ce promovează o nouă tehnologie poate exagera beneficiul acesteia, clinicienii se pot simți „în spatele curbei” dacă nu se adaptează, iar pacienții pot solicita acel tratament – susținut ca fiind minim invaziv – indiferent de eficacitate. Acest lucru poate crea confuzie pentru clinicienii care încearcă să rezolve o abordare bazată pe dovezi.
Utilizarea laserelor în parodontologie este o astfel de dezvoltare tehnologică. În anii 1990 au început să apară articole care discută diferite lungimi de undă utilizate în tratarea unei serii de condiții parodontale, și, totuși, 20 ani mai târziu, opiniile rămân puternic contradictorii. Din ce cauză?
NEVOIA DE DOVEZI ȘTIINȚIFICE BAZATE, AVANSATE
În 2017, Cobb a publicat o recenzie amplă a laserelor și a utilizării lor în tratamentul parodontitei,2 prezentând profesiei dentare mai multe axioame: (1) Protocoalele terapeutice sau tehnologiile trebuie să-și dovedească justificarea în fața criticii determinate. (2) Rezultatele trebuie să fie reproductibile. (3) Ancheta nepărtinitoare poate fi semnificativ îngreunată prin refuzul industriei de a împărtăși cu profesia procedurile proprietare.
Deși au fost raportate beneficii precum vindecarea îmbunătățită a plăgilor, fotobiomodularea, hemostaza și reducerea inflamației, lipsa unor dovezi de un înalt nivel științific, inclusiv de studii randomizate controlate (randomized controlled trials, RTC), studii de cohortă și incapacitatea de a se angaja într-o abordare de meta-analiză, au limitat semnificativ capacitatea clinicienilor de a determina valoarea utilizării laserului în tratamentul parodontitei.
Cele mai multe rapoarte despre lasere au fost studii limitate de caz, articole tehnice și articole de opinie. Prin urmare, dezbaterea persistă. Totuși, acest lucru nu este neobișnuit în stomatologie, deoarece s-a estimat că doar 7-8% dintre toate tratamentele dentare sunt cu adevărat bazate pe dovezi.3 Din cauza lipsei unor dovezi puternic bazate legate de laserele dentare, Cobb a sugerat ca practicienii să interpreteze cu precauție publicațiile individuale.
Dintre diversele lungimi de undă disponibile ale laserului, laserul cu diodă a fost lungimea de undă principală recomandată ca adjuvant la detartraj și planarea radiculară (scaling and root planing, SRP) pentru a reduce în mod prezumtiv sarcinile bacteriene sau sterilizarea pungilor parodontale. Până în prezent nu există niciun RCT care să susțină această afirmație. O meta-analiză și un ghid de practică clinică bazat pe dovezi privind adjuvanții la SRP a constatat că măsurătorile clinice la 3-6 luni după aplicarea diodei împreună cu SRP nu au demonstrat avantaje clinice pe termen lung, față de SRP singur.4,5 Deși tehnologia laser – și gândul „eliminării” bacteriilor din pungile parodontale – pot fi atrăgătoare pentru pacienți, dovezile copleșitoare indică faptul că această practică adjuvantă doar crește costul îngrijirii parodontale nechirurgicale.
În plus față de diode, alte lungimi de undă ale laserului (de exemplu, CO2, Nd: YAG, Er: YAG și Er,Cr:YSGG) sunt utilizate fie împreună cu, fie ca substitut pentru chirurgia parodontală convențională în defecte orizontale și verticale. Datorită diversității lungimilor de undă și a lipsei de protocoale standardizate privind variabilele rezultatului vital, cum ar fi reducerea adâncimii de sondare (probing depth reduction, PDR) și câștigurile sau pierderile nivelului de atașament clinic (clinical attachment level, CAL), este practic imposibil să se evalueze semnificația clinică a unui laser.
Mai mult, unele protocoale de tratament cu laser nu utilizează SRP pre-chirurgical tradițional, ci tratează simultan toate zonele afectate. Prin urmare, includerea în evaluarea rezultatelor clinice a regiunilor tratate cu laser fără procedura de SRP prealabilă poate conduce la supraevaluarea beneficiului perceput, obținut prin folosirea terapiei combinate atunci când nu se ia în considerare beneficiul SRP singur. Includerea zonelor care ar răspunde probabil doar la SRP perturbă rezultatele clinice pentru a părea mai bune decât sunt de fapt atunci când aceste locații sunt tratate cu lasere ca adjuvant. Aceasta este o tendință deranjantă, deoarece SRP tradițională ca monoterapie este cunoscută pentru beneficiile clinice majore, în special în locurile foarte inflamate, cu pierdere osoasă orizontală.4
În 2018, Academia Americană de Parodontologie (American Academy of Periodontology, AAP) a realizat un consens privind cele mai bune dovezi (best evidence consensus, BEC) cu privire la eficacitatea terapiei cu laser utilizată singură sau ca adjuvant în tratamentul non- și chirurgical al parodontitei.6 După o revizuire a peste 475 articole, numai 28 au îndeplinit criteriile de includere pentru o analiză ulterioară. Consensul a fost că lipsește ansamblul dovezilor, deoarece ele se referă la terapia cu laser strict din punct de vedere al recomandărilor clinice. Orice valoare statistică în PDR sau CAL a fost redusă și, în cel mai bun caz, au furnizat doar o semnificație clinică modestă în comparație cu terapia parodontală tradițională neasistată cu laser. În plus față de recomandarea protocoalelor standardizate și a evaluărilor rezultatelor clinice, BEC a solicitat compararea studiilor viitoare cu tratamentele minim invazive și regenerative în cadrul unor studii RCT de dimensiuni adecvate.
REZULTATELE UNUI STUDIU CONTROLAT RANDOMIZAT
Într-un efort de a consolida evaluarea relevanței clinice folosind laserele în tratamentul parodontitei cronice, instituția autorilor, o rețea de cercetare clinică bazată pe practică, și-a propus să îndeplinească criteriile BEC pentru dovezi de înaltă calitate. Grupul a proiectat un RCT multicentric, orb în tratamentul chirurgical al defectelor verticale, utilizând lungimea de undă Er, Cr:YSGG (ERL) în comparație cu o tehnică chirurgicală minim invazivă (minimally invasive surgical technique, MIST).
Cincizeci și trei de subiecți cu 79 defecte intraosoase diagnosticate cu parodontită în stadiul III au beneficiat de SRP în toate locurile cu adâncimi de sondare (probing depths, PD) ≥6 mm, urmate de reevaluare șase săptămâni mai târziu pentru includerea în investigație. Criteriile considerate au impus un PD persistent ≥6 mm într-un loc care demonstra totodată și un defect radiografic intraosos ≥3 mm în adâncime verticală și un unghi de defect de ≥25° înainte de a fi tratat chirurgical. După îngrijirea chirurgicală, terapia parodontală de întreținere a fost furnizată la intervale de câte 3 luni.
Rezultatele la 6 luni ale acestui studiu, publicat în august 2020, au ilustrat că utilizarea laserului ERL nu a fost inferioară tehnicii chirurgicale minim invazive în ceea ce privește rezultatele clinice (și anume câștiguri în CAL și PDR), dar numărul de efecte secundare postoperatorii a fost mult mai redus.7 Acest studiu multicentric a fost realizat de către șase parodontologi licențiați, cu o experiență de până în 15 ani în utilizarea laserelor. Nu a existat nicio diferență în rezultatele clinice în rândul anchetatorilor; cinci dintre cei șase anchetatori au necesitat mai puțin timp de tratament pentru defectele abordate cu laserul ERL comparativ cu cele tratate printr-o tehnică chirurgicală minim invazivă (MIST).
Acest tip de studiu are implicații clinice directe pentru practician, indiferent de experiența utilizării laserului, prin evidențierea unei opțiuni chirurgicale alternative eficientă în tratarea defectelor parodontale cronice izolate, cu durate terapeutice mai reduse și un procent mai mic de efecte secundare postoperatorii. Prin urmare, clinicianul poate utiliza analiza non-inferiorității pentru a lua în considerare beneficiile auxiliare ale tratamentului testat.
De exemplu, în acest studiu randomizat, clinicianul ar putea lua în considerare laserul ERL pentru tratarea acestor defecte atunci când evaluează amploarea (defecte izolate versus defecte multiple), evoluția postoperatorie (mai puțină durere și edem), alternativele minim invazive (prezența compromisurilor medicale, probleme de sângerare, costuri etc.), și adjuvanții regenerativi (biologici și matrice).
Deși autorii așteaptă cu nerăbdare să raporteze rezultatele clinice și radiografice la 12 luni, ei cred că acest tip de studiu exemplifică ceea ce este necesar pentru a evalua eficacitatea laserelor în tratamentul parodontitei. Profesia stomatologică așteaptă de multă vreme investigații realizate la nivel superior și publicații citabile din industrie pentru a avansa tehnologia într-o abordare bazată pe dovezi de care să beneficieze pacienții.
TRATAMENTUL PERI-IMPLANTITEI
La fel de imperativă este și evaluarea laserelor în tratamentul peri-implantitei (peri-implantitis, PI), care este definită prin consens de către AAP în 2017 ca fiind o afecțiune patologică asociată plăcii bacteriene ce apare în țesutul din jurul implanturilor dentare, caracterizată prin inflamația mucoasei periimplantare și prin pierderea progresivă ulterioară a osului de susținere.8 Prevalența PI este raportată ca afectând 22% din totalul implanturilor.9 Din punct de vedere clinic, PI prezintă PD ≥6 mm, pierdere osoasă radiografică de ≥3 mm și sângerare la sondare.10 PI a demonstrat lipsa unui răspuns durabil numai la debridarea subgingivală, având ca rezultat implicarea unor adjuvanți pentru îmbunătățirea rezultatelor clinice.11,12
Au fost efectuate mai multe analize sistematice și meta-analize privind utilizarea laserelor, precum și a altor adjuvanți în tratamentul PI. Multe dintre aceste studii au folosit laserele ca monoterapie, cu un nivel redus de succes. Similar analizelor menționate anterior privind parodontita, aceste analize au afirmat că dovezile sunt insuficiente pentru a trage concluzii terapeutice definitive cu privire la modalitățile de tratament ale PI.6,13-15
Având în vedere absența unor dovezi copleșitoare care să demonstreze că orice terapie este eficientă în mod previzibil, unele tendințe ale rezultatelor indică faptul că ar putea fi necesară o abordare chirurgicală cuprinzătoare pentru a obține rezultate clinice semnificative pentru defectele asociate periimplantitei.14,16
Recent, autorul (DSC) și un coleg au raportat rezultatele pe durata a 12 luni privind o serie de cazuri consecutive la 20 pacienți și 23 implanturi cu defecte PI tratate cu ajutorul unui laser Er:YAG pentru decontaminarea implantului și îndepărtarea țesutului de granulație, alături de terapia regenerativă constând din combinații de derivate ale matricei smalțului, factor de creștere-BB recombinant derivat din tromobocite, alogrefa osoasă liofilizată, alogrefa osoasă liofilizată demineralizată și utilizarea selectivă a unei bariere resorbabile de colagen.17
S-a obținut o reducere semnificativă a adâncimii de sondare în locațiile cu ≥6 mm (PD inițială medie de 8 mm ± 1,74 mm) cu o PD postoperatorie medie de 3,6 mm ± 1,33 mm, iar 17 implanturi au demonstrat dovezi radiografice de umplere osoasă a defectelor de >50%. Autorul subliniază că sunt esențiale investigațiile la nivel superior menite să evalueze adevărata semnificație clinică a constatărilor acestui studiu pentru a clarifica adoptarea unor astfel de abordări în tratamentul zilnic al PI.
Wang et al au efectuat recent un studiu clinic controlat randomizat care investighează combinația dintre detartrajul asistat de laser și materialele regenerative în defectele PI verticale. Ei au raportat o tendință pozitivă cu îmbunătățiri ale PDR și câștiguri de atașament clinic atunci când debridarea cu laser a fost utilizată în protocolul regenerativ în comparație cu detartrajul mecanic.
CONCLUZII
Atunci când se formulează decizii clinice cu privire la utilizarea laserelor singure sau ca adjuvanți în tratarea atât a parodontitei cât și a periimplantitei, ansamblul de dovezi lasă clinicienii lipsiți de o direcție clară. În general vorbind, literatura este insuficientă (reflectată în numărul relativ mic de subiecți sau defecte) pentru a arăta superioritatea unui dispozitiv sau a unei tehnici față de un dispozitiv sau tratament comparabil. Deoarece diferențele măsurabile pot fi mici din punct de vedere statistic, beneficiul mai amplu al pacientului va influența probabil alegerea clinicianului atunci când ia în considerare o terapie minim invazivă.
Referințe bibliografice:
1. Kornman KS, Clem D. The „innovator’s dilemma” for periodontists. J Periodontol. 2010;81(5):646-649.
2. Cobb CM. Lasers and the treatment of periodontitis: the essence and the noise. Periodontol 2000. 2017;75(1):205-295.
3. Fitzpatrick B. Evidence-based dentistry-it subdivided: accepted truths, once divided, may lack validity. Int J Prosthodont. 2008;21(4):358-363.
4. Smiley CJ, Tracy SL, Abt E, et al. Systematic review and meta-analysis on the nonsurgical treatment of chronic periodontitis by means of scaling and root planing with or without adjuncts. J Am Dent Assoc. 2015;146(7):508-524.
5. Smiley CJ, Tracy SL, Abt E, et al. Evidence-based clinical practice guideline on the nonsurgical treatment of chronic periodontitis by means of scaling and root planing with or without adjuncts. J Am Dent Assoc. 2015;146(7):525-535.
6. Mills MP, Rosen PS, Chambrone L, et al. American Academy of Periodontology best evidence consensus statement on the efficacy of laser therapy used alone or as an adjunct to non-surgical and surgical treatment of periodontitis and peri-implant diseases. J Periodontol. 2018;89(7):737-742.
7. Clem D, Heard R, McGuire M, et al. Comparison of Er,Cr:YSGG laser to minimally invasive surgical technique in the treatment of intrabony defects: six-month results of a multicenter, randomized, controlled study. J Periodontol. 2020. doi: 10.1002/JPER.20-0028.
8. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018;45(suppl 20):S1-S8.
9. Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol. 2015;42(suppl 16):S158-S171.
10. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang HL. Peri-implantitis. J Periodontol. 2018;89(suppl 1):S267-S290.
11.Renvert S, Roos-Jansåker AM, Claffey N. Non-surgical treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a literature review. J Clin Periodontol. 2008;35(8 suppl):305-315.
12. Lindhe J, Meyle J; Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008;35(8 suppl):282-285.
13. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: treatment of peri-implantitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1(1):CD004970.
14. Kotsakis GA, Konstantinidis I, Karoussis IK, et al. Systematic review and meta-analysis of the effect of various laser wavelengths in the treatment of peri-implantitis. J Periodontol. 2014;85(9):1203-1213.
15. Natto ZS, Aladmawy M, Levi PA Jr, Wang HL. Comparison of the efficacy of different types of lasers for the treatment of peri-implantitis: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015;30(2):338-345.
16. Romanos GE, Weitz D. Therapy of peri-implant diseases. Where is the evidence? J Evid Based Dent Pract. 2012;12(3 suppl):204-208.
17. Clem D, Gunsolley JC. Peri-implantitis treatment using Er:YAG laser and bone grafting. A prospective consecutive case series evaluation: 1 year posttherapy. Int J Periodontics Restorative Dent. 2019;39(4):479-489.
18. Wang CW, Ashnagar S, Di Gianflippo R, et al. Laser-assisted regenerative surgical therapy for peri-implantitis: a randomized controlled clinical trial. J Periodontol. 2020. doi: 10.1002/JPER.20-0040.
